Demande d’adhésion - Aanvraag tot toetreding

Présidente/ Voorzitter : Muriel Vermeer - Rue de la Gare 88 - 6250 Aiseau
Tel : 0475/80.17.67 – 071/72.58.50 - E-maiI : muriel.vermeer@proximedia.be.

Secretaire/Secretaris : Isabelle Diercxsens - Av de Frélaan 253 - 1180 Bxl
Tel 02/374.29.92-0473/37.06.21- E-mail : isabellediercxsens@gmail.com

Trésorier/Penningmeester :Eric Jouniaux -rue de Wangenie 51 -6220 Fleurus
Gsm 0477/599997- E-mail :eric.jouniaux@scarlet.be

Sylvie Mescola, Dominique Langue, Viviane Pitot , Martine Dassonville, Jean Pierre feuillen

Affilié à l’Union Royale Cynologique Saint-Hubert sous le n 618.
Aangesloten aan de Koninklijke Kynologische Unie
Sint-Hubertus onder het Mr 618.
Fondé en / Opgericht in 1968

Formulaire d'adhésion - Aanvraagsformulier les inscriptions sont à envoyer par email à de inschrijvingen kunnen gezonden zijn aan muriel.vermeer@proximedia.be merci de remplir le formulaire soit tout en majuscule, soit sans accent, tiret, ... Gelieve het formulier in te vullen ofwel alles in hoofdletters, ofwel zonder accent noch streepje,...
Mm / Mr. / Mme / Mevr.
Nom / naam :
Prénom / Voornaam :
Langue / Taal :
Adresse / Adres :
Code postal / Postcode :
Ville / Stad :
Pays / Land :
Téléphone / Telefoon :
Fax :
E-mail :
Présenté au club par / persoon langs wie de toetreding gebeurt
Nom de l’élevage / Kennelnaam
Nombre de chiens /aanfal honden
Nombre d’Epagneuls Bretons / aantal Epagneuls Bretons
Je déclare ne pas être membre d’une association belge ou étrangère non reconnue par l’URCSH ou par la FCI / J’accepte les statuts et règlements du CBEB. ik verklaar geen lid te zijn van een vereninging die niet erkend is door de KKUSH of de FCI. lk verklaar mij tevens akkoord met de statuten en teglementen van de BEBC
Date/ Datum :

Formulaire d'adhésion - Aanvraagsformulier

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les inscriptions sont à envoyer par email à
de inschrijvingen kunnen gezonden zijn aan
muriel.vermeer@proximedia.be

Trésorier / Penningmeester :
Eric Jouniaux - rue de Wangenie 51 - 6220 Fleurus - Tél 0477599597
CBEB 068-2405362-80 BEBC –
COTISATION / LIDGELD 20€

Résidents étrangers - Buitenlandse leden :
IBAN : BE 47-0682-4053-6280 – BIC Code Ofwel SWIF : GKCCBEBB
COTISATION-LIDGELD 25€